Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 ноября 2021 г. N 1079н "Об утверждении Порядка проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), формы бланка и срока действия медицинского заключения..." (с изменениями и дополнениями)
С изменениями и дополнениями от:
 21 февраля 2022 г.

В соответствии с пунктом 18 статьи 5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2021, N 27, ст. 5102), пунктом 5 статьи 34 Федерального закона от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2021, N 27, ст. 5185), подпунктами 5.2.106 и 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131; 2021, N 43, ст. 7258), приказываю:
1. Утвердить:
порядок проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), согласно приложению N 1;
форму бланка медицинского заключения об отсутствии факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ согласно приложению N 2;
форму бланка медицинского заключения о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, согласно приложению N 3.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 июня 2015 г. N 384н "Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2015 г., регистрационный N 38341);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июня 2020 г. N 581н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 июня 2015 г. N 384н "Об утверждении Перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 июня 2020 г., регистрационный N 58656).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2022 года и действует до 1 марта 2028 года.

Министр	М.А. Мурашко	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 ноября 2021 г.
Регистрационный N 66070

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1079н

Порядок
проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)
С изменениями и дополнениями от:
 21 февраля 2022 г.

Информация об изменениях:
 Пункт 1 изменен с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
 См. предыдущую редакцию
1. Медицинское освидетельствование, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов (далее - химико-токсикологическое исследование), на подтверждение наличия или отсутствия у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (далее соответственно - медицинское освидетельствование, инфекционные заболевания), проводится в медицинской организации либо иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, независимо от организационно-правовой формы, имеющей лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по медицинскому освидетельствованию на наличие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации 1 (далее - медицинская организация).
2. Сертификат об отсутствии у иностранного гражданина или лица без гражданства заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (далее - сертификат), оформляется медицинской организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения 2.
3. Утратил силу с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
Информация об изменениях:
 См. предыдущую редакцию
4. Медицинское освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия иностранного гражданина и лица без гражданства (их законных представителей), данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 4.
Информация об изменениях:
 Пункт 5 изменен с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
 См. предыдущую редакцию
5. Для прохождения медицинского освидетельствования иностранный гражданин или лицо без гражданства представляет в медицинскую организацию, указанную в пунктах 1 и 2 настоящего Порядка (далее - ответственная медицинская организация):
1) документы, удостоверяющие личность, предусмотренные статьей 10 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 115-ФЗ) 5;
2) миграционную карту и ее копию (при наличии) для иностранных граждан и лиц без гражданства, прибывших в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы 6;
3) визу и ее копию (для иностранных граждан и лиц без гражданства, прибывших в Российскую Федерацию в порядке, требующем получения визы).
Информация об изменениях:
 Пункт 6 изменен с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
 См. предыдущую редакцию
6. В регистратуре ответственной медицинской организации:
1) на иностранного гражданина или лицо без гражданства заполняется медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у) 7;
2) иностранному гражданину или лицу без гражданства старше 13 лет выдается на руки бланк медицинского заключения, подтверждающего наличие или отсутствие факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов (далее - медицинское заключение N 1) в соответствии с формой, предусмотренной приложением N 2 к настоящему приказу (с заполненными строками 1-8 в двух экземплярах);
3) иностранному гражданину или лицу без гражданства выдается на руки бланк медицинского заключения, подтверждающего отсутствие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (далее - медицинское заключение N 2), в соответствии с формой, предусмотренной приложением N 3 к настоящему приказу (с заполненными строками 1-8 в двух экземплярах);
4) осуществляется информирование иностранного гражданина или лица без гражданства о перечне осмотров врачами-специалистами, медицинских исследований, которые необходимо пройти в рамках медицинского освидетельствования, и медицинских организациях (их структурных подразделениях), в которых проводятся указанные осмотры и исследования.
Информация об изменениях:
 Пункт 7 изменен с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
 См. предыдущую редакцию
7. Медицинское освидетельствование включает следующие медицинские исследования и осмотры врачами-специалистами:
1) химико-токсикологическое исследование (для иностранных граждан или лиц без гражданства, достигших 13 лет);
2) проведение исследования крови: определение антител класса IgG к Treponema pallidum методом иммуноферментного анализа и определение антител к Treponema pallidum в реакции пассивной гемагглютинации; определение антител к Treponema pallidum нетрепонемным тестом (РМП);
3) суммарное определение антител классов М, G (IgM и IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 1/HIV 2) и антигена р24 в сыворотке или плазме крови человека;
4) флюорография, или рентгенография, или компьютерная томография легких (для иностранных граждан или лиц без гражданства старше 18 лет);
5) иммунодиагностика с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении (для иностранных граждан или лиц без гражданства в возрасте от 6 до 7 лет включительно);
6) иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или по желанию гражданина in vitro тесты, основанные на оценке высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (для иностранных граждан или лиц без гражданства в возрасте от 8 до 14 лет включительно);
7) иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологическое исследование органов грудной клетки или флюорография легких (для иностранных граждан или лиц без гражданства в возрасте от 15 до 17 лет включительно);
8) бактериоскопическое и (или) культуральное (посевы на твердых и жидких питательных средах) исследование мокроты или другого материала или молекулярно-биологическое исследование мокроты или другого материала на ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (при наличии медицинских показаний);
9) бактериоскопическое исследование соскоба слизистой оболочки носа (окраска по Циль-Нильсону) (при наличии медицинских показаний);
10) осмотр врачом-фтизиатром (в целях установления наличия (отсутствия) инфекционного заболевания, предусмотренного пунктом 1 Перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, предусмотренного приложением к настоящему Порядку (далее - Перечень);
11) осмотр врачом-дерматовенерологом (в целях установления наличия (отсутствия) инфекционного заболевания, предусмотренного пунктами 2 и 3 Перечня);
12) осмотр врачом-инфекционистом (в целях установления наличия (отсутствия) инфекционных заболеваний, предусмотренных пунктом 4 Перечня);
13) осмотр врачом-психиатром-наркологом, устанавливающим факт употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов, по результатам проведения химико-токсикологического исследования (для иностранных граждан или лиц без гражданства достигших 13 лет).
8. Химико-токсикологические исследования биологического объекта (мочи) проводятся в два этапа:
1) предварительные химико-токсикологические исследования, направленные на получение объективных результатов выявления в образцах биологических жидкостей человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов;
2) подтверждающие химико-токсикологические исследования, направленные на идентификацию в образцах биологических жидкостей человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.
9. Предварительные химико-токсикологические исследования проводятся на следующие химические вещества, включая их производные, метаболиты и аналоги: опиаты, каннабиноиды, фенилалкиламины (амфетамин, метамфетамин), синтетические катиноны, кокаин, метадон, бензодиазепины, барбитураты и фенциклидин.
Предварительные химико-токсикологические исследования для выявления наличия в организме освидетельствуемого веществ, указанных в абзаце первом настоящего пункта, проводятся иммунохимическими методами, исключающими визуальную оценку результатов предварительных химико-токсикологических исследований, одновременно на все вещества и не позднее двух часов с момента отбора пробы биологического объекта с применением анализаторов, обеспечивающих регистрацию и количественную оценку результатов предварительных химико-токсикологических исследований путем сравнения полученного результата с калибровочной кривой.
По окончании предварительного химико-токсикологического исследования в случае отсутствия в образце биологического объекта (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов подтверждающее химико-токсикологическое исследование не проводится, за исключением случая, указанного в пункте 10 настоящего Порядка.
По окончании предварительного химико-токсикологического исследования в случае наличия в образце биологического объекта (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов и вне зависимости от их концентрации проводится подтверждающее химико-токсикологическое исследование.
10. Подтверждающее химико-токсикологическое исследование образца биологического объекта (мочи) проводится вне зависимости от результатов предварительного химико-токсикологического исследования в случае выявления в ходе медицинского осмотра врачом-психиатром-наркологом у освидетельствуемого не менее трех из следующих клинических признаков:
1) неадекватность поведения, в том числе сопровождающаяся нарушением общественных норм, демонстративными реакциями, попытками диссимуляции;
2) заторможенность, сонливость или возбуждение;
3) эмоциональная неустойчивость;
4) ускорение или замедление темпа мышления;
5) гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз;
6) инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых;
7) сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз;
8) учащение или замедление дыхания;
9) тахикардия или брадикардия;
10) сужение или расширение зрачков;
11) вялая реакция зрачков на свет;
12) двигательное возбуждение или заторможенность;
13) пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами;
14) неустойчивость в позе Ромберга;
15) ошибки при выполнении координационных проб;
16) тремор век и (или) языка, рук;
17) нарушение речи в виде дизартрии;
18) признаки внутривенного введения средств (веществ), включая следы от инъекций.
11. Срок доставки образца биологического объекта (мочи) в медицинскую организацию, проводящую подтверждающее химико-токсикологическое исследование, не должен превышать десяти рабочих дней с момента отбора образца биологического объекта (мочи).
12. Срок проведения подтверждающего химико-токсикологического исследования не должен превышать трех рабочих дней с момента поступления образца биологического объекта (мочи) в химико-токсикологическую лабораторию.
Информация об изменениях:
 Пункт 13 изменен с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
 См. предыдущую редакцию
13. Результаты химико-токсикологических исследований отражаются в справке о результатах химико-токсикологических исследований по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27 января 2006 г. N 40 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ" 8, и представляются в медицинскую организацию, направившую в химико-токсикологическую лабораторию образец биологического объекта (мочи).
По желанию освидетельствуемого медицинской организацией ему выдается копия справки о результатах химико-токсикологических исследований.
Информация об изменениях:
 Приложение дополнено пунктом 13 1 с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
13 1 При проведении медицинского освидетельствования учитываются результаты ранее проведенных на территории Российской Федерации (не позднее одного года) осмотров, диспансеризации, иных медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, подтвержденных медицинскими документами, в том числе полученными путем электронного обмена между медицинскими организациями, за исключением случаев выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства симптомов и синдромов заболеваний, свидетельствующих о наличии медицинских показаний для повторного проведения исследований и иных медицинских мероприятий в рамках медицинского освидетельствования.
14. Результаты медицинского освидетельствования, в том числе химико- токсикологического исследования, вносятся в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у).
15. Врач-фтизиатр, врач-дерматовенеролог и врач-инфекционист (врач-терапевт) по результатам проведенного осмотра и медицинских исследований вносят соответствующие заключения в строки 9-12 медицинского заключения N 2. Заключения врачей-специалистов заверяются уполномоченным должностным лицом медицинской организации, в которой проведен осмотр.
Врач-психиатр-нарколог по результатам проведенного осмотра и химико-токсикологического исследования в образце биологического объекта (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, при подтверждении отсутствия факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача оформляет медицинское заключение N 1.
16. Сертификат оформляется на основании результатов исследования, предусмотренного подпунктом 3 пункта 7 настоящего Порядка, и осмотра врачом-инфекционистом.
При положительном результате исследования либо в случае, если исследование не проводилось, сертификат не выдается.
17. Уполномоченное должностное лицо ответственной медицинской организации на основании заключений, указанных в строках 9-12 медицинского заключения N 2, вносит соответствующее заключение в строку 13 медицинского заключения N 2, заверяет подписью и печатью медицинской организации.
18. Один экземпляр медицинского заключения N 2 выдается ответственной медицинской организацией иностранному гражданину или лицу без гражданства под подпись для представления в территориальный орган внутренних дел Российской Федерации, второй экземпляр медицинского заключения N 2 хранится в ответственной медицинской организации.
19. Медицинское освидетельствование, включая выдачу сертификата и медицинского заключения N 2, проводится в срок, не превышающий пяти рабочих дней со дня обращения иностранного гражданина или лица без гражданства в ответственную медицинскую организацию в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка (за исключением случаев, когда в соответствии с настоящим Порядком проводится подтверждающее химико-токсикологическое исследование образца биологического объекта (мочи).
В случае проведения подтверждающего химико-токсикологическое исследование образца биологического объекта (мочи) медицинское освидетельствование, включая выдачу сертификата и медицинского заключения N 2, проводится в срок, не превышающий восемнадцати рабочих дней.
Информация об изменениях:
 Пункт 20 изменен с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
 См. предыдущую редакцию
20. Сертификат, медицинское заключение N 1 и медицинское заключение N 2 действительны в течение 12 месяцев с даты их выдачи.
Бланк медицинского заключения N 2 является защищенной полиграфической продукцией уровня "В" и должен соответствовать требованиям, указанным в Технических требованиях и условиях изготовления защищенной от подделок полиграфической продукции, утвержденных приказом Министерства финансов Российской Федерации от 29 сентября 2020 г. N 217н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 ноября 2020 г., регистрационный N 60930).
21. В ответственной медицинской организации осуществляется учет выданных сертификатов и медицинских заключений.
──────────────────────────────
Информация об изменениях:
 Сноска изменена с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
 См. предыдущую редакцию
1 Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 23, ст. 4091).
2 Пункт 2 статьи 7 Федерального закона от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 14, ст. 1212; 2013, N 48, ст. 6165).
3 Исключена с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
Информация об изменениях:
 См. предыдущую редакцию
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2021, N 27, ст. 5159.
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2021, N 9, ст. 1469.
6 Статья 13.3 Федерального закона N 115-ФЗ.
7 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614) и от 2 ноября 2020 г. N 1186н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 ноября 2020 г., регистрационный N 61121).
8 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 февраля 2006 г., регистрационный N 7544.
9 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 ноября 2020 г., регистрационный N 60930.
──────────────────────────────
Приложение к Порядку
проведения медицинского
освидетельствования, включая
проведение химико-токсикологических
исследований наличия в организме
иностранного гражданина или лица без
гражданства наркотических средств или
психотропных веществ либо новых
потенциально опасных психоактивных
веществ и их метаболитов, на наличие
или отсутствие у иностранного
гражданина или лица без гражданства
инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для
окружающих, и заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции),
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1079н

Перечень инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих
С изменениями и дополнениями от:
 21 февраля 2022 г.

N п/п	Код заболевания по МКБ-10 1	Наименование заболевания	
1.	А15 - А19	туберкулез	
2.	А30	лепра (болезнь Гансена)	
3.	А50-А53	сифилис	
4.	В20 - В24

Z21	болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)	
5.	Утратил силу с 1 марта 2022 г. - Приказ Минздрава России от 21 февраля 2022 г. N 94Н
Информация об изменениях:
 См. предыдущую редакцию	
──────────────────────────────
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр.
──────────────────────────────

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Российской
Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1079н

ФОРМА

 Наименование медицинской организации   Код формы по ОКУД _______________
 ____________________________________   Код учреждения по ОКПО __________

 Адрес ______________________________       Медицинская документация
 Лицензия ___________________________            Форма N 001-ИЗ

              Медицинское заключение серия ______ N _____
  об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без
     гражданства наркотических средств или психотропных веществ без
  назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ
                             и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
2. Дата рождения: число ____ месяц ____ год _______;
место рождения __________________________________________________________
3. Пол (мужской/женский) ________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий
личность ________________________________________________________________
                         (N, серия, дата и место выдачи)
5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                          (нужное подчеркнуть)
субъект Российской Федерации _______________
район _______________________
город _______________________
населенный пункт ___________________________
улица _________________ дом ___________ корпус _____________
______________ квартира _______________
6. Сведения об имеющемся
гражданстве _____________________________________________________________
7. Страна постоянного (преимущественного) проживания
_______________________________
8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации
_________________________________________________________________________
9. Дата выдачи медицинского заключения: число ____ месяц ____ год _______
10. Медицинское  заключение:   выявлено  отсутствие  факта   употребления
иностранным гражданином или лицом  без гражданства наркотических  средств
или  психотропных  веществ  без назначения врача либо новых  потенциально
опасных психоактивных веществ и их метаболитов
11. Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  подпись  врача,  выдавшего
медицинское заключение: _________________________________________________

                                      М.П. (при наличии)

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1079н

ФОРМА

Наименование ответственной           Код формы по ОКПДУ _________________
медицинской организации
ГАРАНТ:
 По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Код формы по ОКУД" 
                                     Код учреждения по ОКПО _____________

Адрес _______________________            Медицинская документация
                                             Форма N 001-ИЗ
Лицензия ____________________

                   Медицинское заключение N ________
о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность
              для окружающих от "___" __________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
2. Дата рождения: число ____ месяц ____ год ______;
место рождения __________________________________________________________
3. Пол (мужской/женский) ________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
                                       (N, серия, дата и место выдачи)
5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)
_________________________________________________________________________
                          (нужное подчеркнуть)
субъект Российской Федерации ____________________ район _________________
город ________________________ населенный пункт _________________________
улица ___________________ дом __________ корпус ________ квартира _______
6. Сведения об имеющемся гражданстве ____________________________________
7. Страна постоянного (преимущественного) проживания ____________________
8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации
_________________________________________________________________________
9. Заключение ___________________________________________________________
                       (отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-фтизиатр ___________________________________________________________
                    фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
                                              "___" ____________ 20___ г.
                                               (дата освидетельствования)
М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________________
_________________________________________________________________________
        должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
                                              "___" ____________ 20___ г.
                                               (дата освидетельствования)
М.П. (при наличии)
10. Заключение __________________________________________________________
                         (отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-дерматовенеролог ___________________________________________________
                  фамилия, имя, отчество полностью (при наличии), подпись
                                              "___" ____________ 20___ г.
                                                       (дата)
М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________________
                                                    (должность)
_________________________________________________________________________
             фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
                                              "___" ____________ 20___ г.
                                                       (дата)
М.П. (при наличии)

11. Заключение __________________________________________________________
                       (отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-инфекционист _______________________________________________________
                        фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
                                              "___" ____________ 20___ г.
                                                       (дата)
М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________________
                                                    (должность)
_________________________________________________________________________
             фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
                                              "___" ____________ 20___ г.
                                                       (дата)
М.П. (при наличии)

12. Заключение __________________________________________________________
                          (отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-терапевт ___________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
                           "_______"_____________________________20____г.
                                             (дата)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации______________________________
                                                    (должность)
_________________________________________________________________________
                 фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

                            "_______"____________________________20____г.
                                               (дата)

М.П. (при наличии)

13. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных  заболеваний,   представляющих
опасность для окружающих (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо медицинской организации______________________________
                                                   (должность)
_________________________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

                            "______"_____________________________20____г.
                                               (дата)

     М.П.